Informationen zur Beihilfe

Informationen für unsere beihilfeberechtigten Patienten

Vielen Dank für Ihr Interesse am Thema „Erstattung bei Beihilfepatienten“. Nachfolgend finden Sie eine systematische Auflistung aller relevanten Themen. 

Unterschied Beihilfe – GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) und GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte)

Beihilfe

Das Beihilferecht und die daraus resultierenden Richtlinien sind Grundlage für die Erstattung von Gesundheitsleistungen.

Die finanzielle Not unseres Staates drückt sich auch in immer geringeren Beihilfeleistungen aus; Grundlage für die Kürzungen sind § 5.1 Satz 1 und 2 der Beihilfeverordnung des Bundes
(BH-V) und § 3.1 Satz 1 der Beihilfeverordnung des Landes (BVO).

Diese Verordnungen sind öffentlich, sie differieren je nach Arbeitgeber (Bund, Land, Behörde, Lehreinrichtung etc.) und sind für den Sachbearbeiter verbindlich.

Dazu ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichts (BverG, Az. 2 BvR 1053/98 vom 07.11.2002):

„Beamte haben keinen Anspruch auf "lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen" im Krankheitsfall durch Beihilfestellen. Die Länder dürfen ihre Beihilfen im Rahmen der verfassungsrechtlichen Grenzen auch dort kürzen, wo dies dem "überlieferten Bild der Beihilfegewährung" widerspricht.“


Liquidation

Die Liquidation von Zahnärzten und Ärzten richtet sich hingegen ausschließlich nach den amtlichen Gebührenordnungen GOÄ und GOZ. In streitigen Auslegungsfragen muss sich der Zahnarzt an obergerichtliche Urteile sowie an Stellungnahmen der Zahnärztekammern halten; letztere sind als Körperschaft öffentlichen Rechts zur Neutralität verpflichtet.

Das bedeutet, dass Beihilferichtlinien ausschließlich für die Erstattung durch die Beihilfestelle maßgeblich sind, nicht aber für die Liquidation. Es gibt sogar mehrere obergerichtliche Urteile, die eine „Beihilfe-günstige“ Liquidation ausdrücklich untersagen.


Fehlinformationen durch Beihilfestellen

Die bedeutet auch, dass Aussagen von Beihilfestellen wie „Ihr Zahnarzt hat eine falsche Rechnung geschrieben“ eine unzulässige Vermischung von Beihilfe- und Gebührenrecht bedeutet und den diskriminierenden Vorwurf einer Falschabrechnung beinhaltet. Wir bitten, uns solche Aussagen mitzuteilen, da wir dagegen vorgehen müssen.

Korrekt wäre die Formulierung „Die Leistung ist zwar berechnungsfähig, beihilferechtlich aber nicht erstattungsfähig“; noch besser: „.. und muss ungeachtet der Erstattungs-Einschränkungen in voller Höhe beglichen werden“.


Heil- und Kostenplan 

Wir erstellen bei allen größeren Behandlungen einen Heil- und Kostenplan. Dieser dient Ihrer Information über die voraussichtlichen Kosten und uns zur Bestätigung durch Ihre Unterschrift.

Beihilferechtlich ist ein Heil- und Kostenplan nicht vorgeschrieben. Er führt vielmehr oft zu zeitlichen Verzögerungen durch Anforderung von Unterlagen oder gar zu einer „Vorladung“ bei der Beihilfestelle.

Wenn Sie allerdings unsicher sind, was tatsächlich erstattet wird (insbesondere bei Implantaten und umfangreichem Zahnersatz), sollten Sie den Plan einreichen; bitte beachten Sie dazu unser jeweils beiliegendes Merkblatt.

Ob ein Einreichen bei einer Beihilfe-Ergänzungsversicherung zwingend erforderlich ist, steht in Ihrem Versicherungsvertrag. Formulierungen wie „Sie sollten…“ oder „es empfiehlt sich“ bedeutet hingegen „keine Verpflichtung“.



Implantate

Die beihilferechtliche Erstattung von Implantaten wird von den Beihilfestellen unterschiedlich gehand-habt; die jeweiligen Vorschriften sollte man sich in Ablichtung aushändigen lassen.

Oftmals werden Implantate im zahnlosen Unterkiefer zur Verbesserung des Prothesenhalts übernommen, manchmal beim einseitigen Fehlen von Zähnen oder bei einer Zahnlücke, „wenn die Nachbarzähne kariesfrei“ sind. Dies bedeutet nicht – im Gegensatz zu mancher Beihilfe-Interpretation-, dass es sich um naturgesunde Zähne handeln muss, sondern auch, dass die Zähne auf Grund einer Zahnbehandlung kariesfrei sind. Dazu gibt es ein Urteil des Bayrischen Verwaltungsgerichtshofes vom 18.9.2003 (3 BV 02.2838).

Auch müssen Implantatkosten entgegen den Richtlinien erstattet werden, wenn dadurch die Kosten der Behandlung geringer sind und die eigenen Zähne weniger belastet sind. (OVerwG Düsseldorf, 24.5. 2006, 1 A 3706/04)



Composite-Füllungen und Aufbaufüllungen

Diese zahnfarbenen Füllungen in „dentin-adhäsiver Technik“ entsprechen modernen Behandlungsmethoden und müssen nach der GOZ und obergerichtlichen Urteilen „analog“ berechnet werden, da sie in der Gebührenordnung nicht enthalten sind. Üblicherweise werden die Positionen 214-217 GOZ (Einlagefüllungen) angesetzt.

Eine Beschränkung der beihilferechtlichen Erstattung auf 1.5-fach ist nach mehreren Urteilen nicht zulässig; diese nennen wir Ihnen auf Wunsch gerne.


Funktionsanalytische Maßnahmen

Laut Beihilfevorschriften können Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen (GOZ Pos. 800 ff) bei umfangreichen Gebisssanierungen anerkannt werden, ebenso bei Funktionsstörungen des Kauorgans wie auch bei erheblichem Knochenabbau (parodontale Erkrankung).

Beihilfestellen fordern immer einen sog. Funktionsstatus nach Pos 800 GOZ; diesem Ansinnen kommen wir natürlich nach, auch wenn der Funktionsstatus nach der GOZ wie der aktuellen Rechtlage nicht erforderlich ist.

Wenn diese Leistungen von Beihilfestellen dennoch nicht erstattet werden, heißt das nicht, dass diese Leistungen nicht sinnvoll oder gar unnötig sind. Die Verwendung eines individuellen Artikulators (Kausimulator) ermöglicht die Therapie von Funktionsstörungen und/oder ein harmonisches Einfügen jeder Art von Kronen und Zahnersatz in das Kausystem.



Honorarvereinbarung  

Die Honorarvereinbarung nach § 2.2 GOZ ist ausdrücklicher Bestandteil der Gebührenordnung, um besonders schwierige oder aufwändige Behandlungen betriebswirtschaftlich erbringen zu können; Details dazu im Merkblatt zur Honorarvereinbarung.

Beihilfestellen erstatten grundsätzlich keine Mehrkosten (oberhalb 3.5fach), die durch eine Honorarvereinbarung bedingt sind.



Anerkennung der Liquidation

Begründungen und Steigerungssätze

Nach der Gebührenordnung muss der Zahnarzt ein Honorar oberhalb des Mittelsatzes (2.3fach) stichwortartig begründen und auf Verlangen des Patienten näher erläutern. Tatsächlich werden Begründungen und Erläuterungen von Beihilfestellen sehr selten anerkannt, mit der Folge einer reduzierten Erstattung.

Üblicherweise finden Sie lapidare Texte „Begründungen nicht ausreichend, nicht personenbezogen etc.“, ohne dass dazu Details genannt werden. Dies steht im Widerspruch zu Erlassen der Finanzminister, wonach bei Zweifeln an den Begründungen diese substantiiert zu belegen sind; die zumeist pauschale Ablehnung aller Begründungen ist damit nicht zulässig.

Die Vorschrift der Gebührenordnung, wonach Begründungen „auf Verlangen des Patienten näher zu erläutern sind“, wird auch missbraucht, indem die Beihilfestelle diese Erläuterungen fordert, um sie dann doch nicht anzuerkennen. Diese Vorschrift zielt nur auf den Fall ab, wo der Patient die abgegebene Begründung nicht versteht oder nachvollziehen kann.

Unsere Begründungen entsprechen in vollem Umfang den gesetzlichen Anforderungen; zumeist sind sie sogar ausführlicher als gefordert.

Natürlich geben wir auf Anforderung auch nähere Erläuterungen ab; diese sind jedoch nur erforderlich, wenn die Begründung missverständlich oder unklar ist.

Beihilfestellen gehen bei den Ablehnungen zweigleisig vor: zum einen über ein Urteil des Bundessozialgerichts zu den Steigerungssätzen, zum anderen über die Einschränkung von nur „personenbezogenen“ Begründungen.

Das Bundessozialgericht hat entschieden (und in der Folge auch mehrere Landessozialgerichte), dass eine Behandlung des Beihilfeberechtigen zum 2.3fachen Steigerungssatz für die Mehrzahl aller schwierigen und auch außergewöhnlichen Fälle ausreichen muss. Allerdings – welche Leistungen damit nicht erfasst sind und höher als 2.3fach erstattet werden müssen, entscheiden bei den Beihilfestellen keine Zahnärzte, sondern Sachbearbeiter.

Zum anderen existiert eine Beihilfevorschrift, dass nur „personenbezogene“ Begründungen (in der Schwere des Krankheitsfalles bedingt) anzuerkennen sind.

Dies steht im Widerspruch zu einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes als für Beihilfestellen oberste Instanz (7.2.1994, 2 C 12/93), wonach auch „verfahrensbedingte“ Begründungen (aufwändige und damit qualitativ hochwertigere Behandlung) anzuerkennen sind.

Daher bietet sich hier die Möglichkeit, gegen Bescheide von Beihilfestellen vorzugehen.


Für „Fortgeschrittene“: Seit einem Urteil des BVerwG (17.06.2004 – 2 C 50.02 2004, und in der Folge zahlreiche Entscheidungen der Instanzgerichte zum jeweiligen Länderbeihilferecht) weiß man, dass die Beihilferichtlinien (Bund und Länder) verfassungswidrig sind. Das Gericht: „Die Beihilfevorschriften des Bundes genügen nicht den Anforderungen des verfassungsrechtlichen Gesetzesvorbehalts. Für eine Übergangszeit sind die Beihilfevorschriften noch anzuwenden."


Material- und Laborkosten

Die Material und Laborkosten werden nach § 9 der GOZ aufgrund überdurchschnittlicher Qualität, hoher Präzision und des damit verbundenen Zeitaufwandes nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) berechnet. Eine »ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche« Behandlung nach den Kriterien der Gesetzlichen Krankenversicherung und des zwangsläufig dazu gehörenden zahntechnischen Leistungsverzeichnisses (BEL), findet hier keine Anwendung. Denn die von Ihnen erwartete Ästhetik, der Komfort und das Wohlbefinden sind zum Pauschalpreis der gesetzlichen Krankenkassen nicht zu erhalten.

Ansonsten bleibt bei den Laborkosten immer ein prozentualer Eigenanteil.


Einsprüche gegen Beihilfebescheide

Sie haben grundsätzlich die Möglichkeit, gegen einen Beihilfebescheid Einspruch zu erheben; beachten Sie die Fristen bei der Rechtsbelehrung auf dem Bescheid.

Ein Einspruch hat allerdings selten nennenswerten Effekt, da er zwar von einem höhergestellten Mitarbeiter (Amtsleiter, Amtszahnarzt) bearbeitet wird, dieser aber den selben Richtlinien und Einschränkungen unterliegt. Der Amtszahnarzt ist übrigens kein „Gutachter“, sondern nur ein - nicht neutraler - Beratungszahnarzt.

Hinweis: Es kommt nach Einsprüchen auch vor, dass versehentlich zuviel gezahlte Beihilfe zurückgefordert wird.

Ansonsten bleibt die Klagemöglichkeit vor einem Verwaltungsgericht, eine private Rechtsschutzversicherung übernimmt meist die Kosten (vorher anfragen!). Es empfiehlt sich dringend, dafür einen spezialisierten Rechtsanwalt zu beauftragen; wir helfen Ihnen gerne auf Nachfrage.


Erstattung durch Zusatzversicherungen

Hier wird meist problemloser erstattet als durch die Beihilfestellen, obwohl eine Versicherung eine gewinnorientierte Aktiengesellschaft ist und Einsparmöglichkeiten wahrnehmen würde.

Die tatsächliche Erstattung in Höhe und Umfang (z.B. bei Zahnersatz, funktionsanalytischen Maßnahmen oder bei Implantaten etc.) ist abhängig von Ihrem individuellen Versicherungsvertrag.

Allerdings: Manche Versicherungen versuchen, Ihre Erstattung nach den Richtlinien von Beihilfestellen zu orientieren. Das ist keinesfalls zulässig, es handelt sich hier um zwei völlig unterschiedliche Rechtssysteme.

Grundlage der Erstattung von Privaten Versicherungen sind immer die amtliche Gebührenordnung, obergerichtliche Urteile und Stellungnahmen der Zahnärztekammern, niemals aber jedwede Beihilfe-Vorschriften.


Berechtigung unserer Liquidation, Zahlungspflicht 

Ungeachtet der Erstattung sind Sie verpflichtet, die Liquidation vor dem angegebenen Zahlungsziel zu begleichen. Falls es Probleme gibt, sprechen Sie uns bitte rechtzeitig an.

Hinweis: Versicherungen sind verpflichtet, 4 Wochen nach Einreichen der Rechnung zumindest den unstreitigen Betrag zu erstatten: Beihilfestellen können dies auf Antrag freiwillig tun, falls die Bearbeitungszeit über Gebühr lang ist.



Überprüfung der Liquidation durch die Zahnärztekammer

Sie haben jederzeit die Möglichkeit, unsere Liquidation durch die Zahnärztekammer überprüfen zu lassen; diese ist als „Körperschaft des öffentlichen Rechts“ zur Neutralität verpflichtet.

Die aktuelle Honorarsituation

Die Honorarhöhe der GOZ stammt von 1987 (!), sie wurde seither nicht angepasst. Das bedeutet, dass ein 2.3facher Mittelsatz heute dem Honorar von Gesetzlichen Kassen und Sozialeinrichtungen entspricht, teilweise sogar darunter liegt.

Die von Ihnen erwartete Qualität in Zuwendung und Leistung kann zu diesem Honorar keineswegs erbracht werden.


Zahlungspflicht

Sicher haben Sie nach dieser Lektüre Verständnis dafür, dass Erstattungs-Einschränkungen durch Beihilfestellen kein Grund sind, unsere Liquidation verzögert oder nur teilweise zu begleichen.

Dazu ein Hinweis: Für den Fall, dass die Erstattung sehr lange auf sich warten lässt, haben Sie die Möglichkeit, um einen Abschlag zu bitten. Private Versicherungen sind 4 Wochen nach Einreichen der Rechnung sogar dazu verpflichtet.

Qualität in Behandlung und Zuwendung erfordert viel Zeit und Aufwand. Das »Ergebnis« ist ein zufriedener Patient mit gesunden Zähnen, an denen er möglichst lebenslang Freude hat.


Danke für Ihr Interesse; falls es noch Fragen gibt:: wir stehen jederzeit zur Verfügung und sind gern für Sie da.


Ihr Praxisteam